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La cirrosis

La cirrosis

La cirrosis es la consecuencia de un daño acumulado en el hígado, habitualmente durante varios años, que se caracteriza por la acumulación de fibrosis (“cicatrices”) en el tejido hepático. Estos cambios del tejido interfieren con la estructura y funcionamiento normal del hígado, ocasionando serias complicaciones en la circulación de la sangre a través de dicho órgano y en sus funciones.

Causas

Por lo general, se clasifica a los pacientes cirróticos según el grado de alteración del hígado y la causa que lo ha provocado (en algunas ocasiones ésta será desconocida, eso es lo que en medicina se denomina ‘criptogenético’ o ‘idiopático’). Así se suele hablar de cirrosis alcohólica, cirrosis biliar, cirrosis cardiaca, metabólica, hereditaria, producida por medicamentos, y criptogenética.
La cirrosis hepática tiene muchas causas. Las más frecuentes en nuestro país son el alcohol, el virus de la hepatitis C y el virus de la hepatitis B. En algunas ocasiones, los pacientes tienen más de un factor desencadenante, con lo que la aparición de cirrosis se acelera.
La ingesta excesiva de alcohol, es la causa más frecuente de cirrosis en el mundo occidental. En España un 40-50% de los casos de cirrosis están producidos por este factor. Se considera que el tiempo mínimo de alcoholismo necesario para que el tóxico origine una cirrosis es de 10 años. Sin embargo, no todos los pacientes cirróticos han tenido que ser bebedores previamente. Lo que sí se sabe es que, además de ser responsable, por sí mismo, de muchos casos de cirrosis, el alcohol también contribuye a empeorar la función del hígado en pacientes con enfermedades hepáticas de otro origen.
El virus de la hepatitis C: El 40% de los pacientes cirróticos en España por ejemplo,  presenta un infección crónica por este virus, que se demuestra por la presencia de anticuerpos específicos (defensas que produce el organismo) o partículas de virus detectados en la sangre. Alguno de estos pacientes fueron contagiados por recibirtransfusiones de sangre antes de 1991, cuando no se conocía el virus y no se hacían pruebas adecuadas a la sangre para comprobar su presencia.
El virus de la hepatitis B: Otro ejemplo, un 10% de los pacientes con cirrosis en España tienen una infección crónica por el virus B. Este porcentaje es superior en países como Japón o los países del sudeste asiático, donde es más frecuente.
Otras infecciones: La esquistosomiasis, típica de Egipto, o la brucelosis, o la toxoplasmosis pueden producir también hepatitis crónica.
Enfermedades autoinmunes: Aparecen cuando el organismo no reconoce algunas células de nuestro organismo y produce anticuerpos que las destruyen, como si fueran agentes extraños. Si las células que nuestro cuerpo no reconoce son las células hepáticas éste producirá autoanticuerpos (sustancias que ‘atacan’ a los agentes extraños) que paulatinamente irán destruyendo las células del hígado.
Los defectos en las vías biliares: Son conductos que van recogiendo la bilis que se produce en el hígado y conduciéndola hacia la vesícula y el intestino. Se pueden obstruir por problemas congénitos, de modo que los niños nacen con la alteración y desarrollan la cirrosis en los primeros años de vida. Tanto las vías de pequeño como las de gran tamaño pueden obstruirse. Cuando lo hacen las pequeñas, se puede producir la cirrosis, siendo menos frecuente que ocurra si existe obstrucción de grandes vías. Éstas últimas suelen dar lugar a síntomas precoces que hacen que los pacientes sean diagnosticados y tratados pronto, evitándose la progresión de la enfermedad.
La fibrosis quística: es una enfermedad hereditaria por la cual se alteran algunas glándulas de nuestro organismo. En algunos pacientes se puede producir inflamación incluso cirrosis hepática.
Hemocromatosis: algunos individuos absorben más cantidad de hierro de lo necesario. Este exceso se deposita en diferentes tejidos del organismo a los que va destruyendo. El hígado es uno de los órganos que se pueden ver afectados por esta enfermedad, llegando a producirse una cirrosis si no se detecta a tiempo. Se trata de una enfermedad hereditaria.
Enfermedad de Wilson: Los individuos que la padecen absorben más cantidad de cobre de la cuenta y es este metal el que al depositarse en el hígado lo lesiona. También es una enfermedad hereditaria, por lo que cuando un individuo es diagnosticado se debe estudiar a los demás miembros de la familia con el fin de iniciar el tratamiento antes de que aparezca la cirrosis.
Fármacos: En raras ocasiones las lesiones producidas en el hígado por un medicamento son tan graves que pueden dar lugar a una cirrosis. Esto puede ocurrir después de una hepatitis grave producida por un medicamento como el metotrexate (un fármaco que se utiliza para el tratamiento de algunos tumores) la isoniacida, la vitamina A en dosis muy elevadas y algunos otros.
En la mayoría de los casos, con un estudio adecuado, es posible identificar las causas de la cirrosis.

Síntomas

Primeros síntomas. Las personas que tienen cirrosis con frecuencia tienen pocos síntomas al comienzo de la enfermedad. Los dos problemas principales que eventualmente ocasionan síntomas son pérdida del funcionamiento de las células hepáticas y distorsión del hígado causado por la cicatrización. La persona puede experimentar:
  • Fatiga
  • Debilidad y agotamiento
  • Falta de apetito
  • Náuseas
  • Pérdida de peso
Síntomas avanzados:
1. Según disminuye la función hepática, menos proteína es producida por el órgano. Por ejemplo, se produce menos albúmina, lo que resulta en acumulación de agua en las piernas (edema) o en el abdomen (ascites).
2. Sangrado y/o formación de hematomas. Una disminución en las proteínas necesarias para la coagulación sanguínea ocasiona facilidad de sangrado y/o fácil formación de hematomas.
3. Ictericia. La ictericia se caracteriza por la coloración amarillenta de la piel debido a la acumulación del pigmento de la bilis que pasa del hígado a los intestinos.
4. Picor intenso. Algunas personas con cirrosis experimentan picor intenso debido a productos de la bilis que son depositados en la piel.
Piedras en la vesícula. Frecuentemente se forman piedras en la vesícula debido a que no llega suficiente bilis a la vesícula.
Encefalopatía. El hígado de las personas con cirrosis presenta dificultad para remover las toxinas, las cuales se acumulan en la sangre. Estas toxinas pueden ocasionar confusión mental, y degenerar en cambios de personalidad y hasta coma. Los primeros signos de acumulación de toxinas en el cerebro pueden incluir descuido en la apariencia personal, dificultad para concentrarse, cambios en los hábitos de sueño, pérdida de memoria e insensibilidad.
5. Lentitud para metabolizar medicamentos/fármacos. Usualmente los medicamentos/fármacos son metabolizados/filtrados por el hígado. En la cirrosis este proceso se vuelve más lento. Los medicamentos/fármacos se acumulan en el cuerpo por causa de la inhabilidad del hígado de metabolizar los mismos con la debida rapidez. Con frecuencia, las personas con cirrosis son muy sensitivas a los medicamentos y sus efectos secundarios.
6. Hipertensión portal y/o várices. Uno de los problemas más serios que presentan las personas con cirrosis es presión en los vasos sanguíneos que fluyen a través del hígado. Normalmente, la sangre de los intestinos y el bazo es bombeada hacia el hígado a través de la vena portal. Sin embargo, en la cirrosis el flujo normal de la sangre se disminuye, causando presión en la vena portal. Esto produce un bloqueo en el flujo normal de la sangre, lo que ocasiona que el bazo se agrande. La sangre que sale de los intestinos trata de buscar salida a través de la formación de nuevos vasos sanguíneos. Algunos de estos vasos sanguíneos se agrandan (várices). Las várices pueden formarse en el estómago y en el esófago (tubo que conecta la boca con el estómago). Las várices tienen paredes muy frágiles y tienen una presión muy alta. Existe gran riesgo de que se rompan y que ocasionen un problema serio de sangrado en la parte superior del estómago o el esófago. Si esto ocurre, la vida de la persona corre peligro y hay que tomar acción rápida para detener el sangrado.

Diagnóstico

El diagnóstico de cirrosis conlleva la valoración clínica del paciente, una analítica y algunas pruebas de imagen. La biopsia hepática permite además ver el grado de afectación del tejido hepático y, en ocasiones, ayuda a hacer el diagnóstico de la causa de la enfermedad. Los médicos deben diagnosticar por un lado la presencia de una cirrosis, e intentar determinar cuál ha sido la causa de la misma.
En el examen físico que se le hace al paciente se puede palpar un hígado duro con borde irregular y aumentado de tamaño. Este hígado grande generalmente no es doloroso. Sin embargo, cuando la enfermedad está muy evolucionada el hígado suele tener tamaño reducido. Se puede encontrar líquido en el abdomen (ascitis) y un bazo grande. Los pacientes pueden tener las palmas de las manos enrojecidas, las parótidas (glándulas que producen saliva y que se encuentran a ambos lados de las mejillas) aumentadas de tamaño, y arañas vasculares en la piel (dilatación de capilares sanguíneos a modos de patas de araña). También se pueden alterar las uñas, curvándose y adquiriendo un tono opaco.
En los análisis de sangre se ve si hay anemia (menos cantidad de glóbulos rojos de lo habitual). Es frecuente que en fases avanzadas disminuyan los glóbulos rojos y las plaquetas. Esto suele ser debido a que el bazo (órgano situado detrás del estómago, cuya principal función es la de eliminar las células de la sangre cuando están viejas, y que sirve también para la defensa de algunas infecciones) está aumentado de tamaño y trabaja más de la cuenta, eliminando estas células antes de tiempo. Son frecuentes las alteraciones en las pruebas de coagulación de la sangre. La cantidad de proteínas también está disminuida. Puede elevarse las cifras de bilirrubina y los enzimas del hígado (transaminasas) y de amoníaco en sangre.
Los análisis, además sirven para detectar la presencia de virus en la sangre, la cantidad de hierro que existe, si hay cobre en exceso o si existen auto anticuerpos (sustancias que pueden atacar nuestras células hepáticas hasta destruirlas), ayudando así al diagnóstico de la causa de cirrosis.
En los estudios radiográficos se suele hacer una ecografía abdominal que puede demostrar el hígado aumentado de tamaño y/o desestructurado. También pueden verse incrementados el bazo y la dilatación de las venas que salen y entran del hígado. Para llegar al diagnóstico de cirrosis hay que realizar una prueba de imagen que permita ver el grado de afectación del hígado y descartar otras enfermedades (tumores, obstrucciones de la vía biliar etc.). Por ello, siempre se realizará una prueba de imagen en la fase inicial del estudio. La ecografía es la que se usa con más frecuencia por ser fácil y rápida de realizar y porque aporta mucha información. Otras pruebas como el scáner o la resonancia magnética del hígado ayudan también a ver el grado de afectación y a descartar otras lesiones o enfermedades asociadas. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones no es necesario realizarlas para tener el diagnóstico si ya se ha hecho una ecografía.
La gastroscopia consiste en la introducción de un tubo flexible a través de la boca que llega hasta el estómago y el intestino, con una cámara de vídeo en uno de sus extremos que va grabando los sitios por los que pasa. Permite ver las varices esofágicas y el estómago. Se hará a muchos pacientes, incluso cuando no tienen síntomas, porque ayuda a saber el grado de afectación de la enfermedad. Además se utiliza en ocasiones cuando hay sangrado digestivo, para ver el origen del mismo y para administrar algunos tratamientos.
La biopsia hepática ayuda a conocer el grado de afectación o fibrosis del hígado. La prueba consiste en coger un trozo de hígado para luego mirar por el microscopio su estructura y comprobar la cantidad de tejido normal que ha sido sustituido por tejido cicatricial. Para obtener la muestra se suele localizar la zona del hígado más adecuada con una ecografía. Posteriormente, se anestesia localmente la piel y se pincha al paciente con una aguja de grueso tamaño con la que se obtiene una muestra de hígado. No es necesario abrir al enfermo ni precisa anestesia general. No suele haber complicaciones, aunque en ocasiones los pacientes pueden sangrar. En la mayoría de los hospitales no es preciso ingresar al sujeto para realizársela y se hace de forma ambulatoria. En situaciones excepcionales se utilizará la cirugía para obtener la muestra.
La biopsia sirve también para determinar la causa de la cirrosis. Por ejemplo, en enfermedades como la hemocromatosis se observa gran cantidad de hierro en el hígado, o en la enfermedad de Wilson se ve el cobre. En algunas ocasiones, la biopsia es la única forma de hacer un diagnóstico seguro: ayuda a saber la causa y ayuda a ver el grado de afectación. En otras, la biopsia se utiliza sólo para saber el grado de afectación, puesto que la causa se ha podido determinar con análisis de sangre (por ejemplo, en la cirrosis por virus C o B).
En muchos casos la historia clínica puede determinar la causa de la cirrosis. Por ejemplo, los pacientes que tienen antecedentes de consumo excesivo de alcohol, junto con alteraciones en la analítica y la exploración y una ecografía con datos de afectación hepática, son diagnosticados de cirrosis sin precisar muestra de tejido hepático. En otros casos es necesario tomar una muestra y analizarla para saber la causa de la enfermedad.

Tratamiento

La cirrosis no tiene curación, pues el daño hepático es irreversible, aunque su progresión es muy lenta. No existe ningún tratamiento que modifique la historia natural de la enfermedad. El tratamiento de la cirrosis ha de dirigirse a evitar o controlar las complicaciones derivadas.
Medidas generales en el tratamiento de la cirrosis
Aunque esta enfermedad es irreversible, es posible tomar diferentes medidas para reducir el daño hepático:
  1. Dejar el alcohol.
  2. Limitar el uso de fármacos. Al existir una deficiente función hepática, no se pueden metabolizar y eliminar bien la mayoría de los medicamentos.
  3. Evitar otras enfermedades. La lesión del hígado provoca en el organismo una mayor dificultad para combatir las infecciones, lo que las hace más peligrosas para estos pacientes. Es muy importante que los cirróticos eviten el contacto con posibles focos de infección y se vacunen contra las hepatitis víricas A y B, la gripe y la neumonía neumocócica.
  4. Tener una alimentación rica en frutas, verduras y cereales. En ocasiones es necesaria la administración de suplementos vitamínicos (vitaminas A, D y K). Entre los consejos dietéticos, también se incluye la restricción de la sal en las comidas, para evitar la acumulación de líquidos. En la cirrosis es fundamental que la dieta no contenga excesivas proteínas porque pueden favorecer el desarrollo de una encefalopatía hepática.
Tratamiento farmacológico
En general, el paciente con cirrosis no complicada no precisa ningún tratamiento, salvo que su cirrosis se deba a una enfermedad que requiera un tratamiento específico.
El control de las varices esofágicas, para evitar que se rompan y produzcan un sangrado digestivo, se puede realizar mediante fármacos que reduzcan la presión venosa, y técnicas quirúrgicas que consistan en cerrar estas varices.
La acumulación excesiva de líquido se puede reducir mediante la administración de diuréticos que ayuden a eliminarlo.
El picor que puede producirse por las altas concentraciones de metabolitos en la sangre, se puede tratar mediante colestiramina u otros medicamentos.
El tratamiento de la encefalopatía hepática se realiza con laxantes y antibióticos, para reducir los niveles de amoniaco en sangre.
Trasplante hepático
En todos los casos y, especialmente, en situación terminal, es posible la realización de un trasplante de hígado. Este es el tratamiento de la cirrosis definitivo.
Generalmente este tipo de tratamiento se indica cuando la enfermedad se encuentra ya tan avanzada que el hígado no puede funcionar. La tasa de éxito del trasplante hepático supera actualmente el 90%. El problema se plantea cuando la cirrosis está relacionada con la hepatitis viral, porque esta enfermedad puede reaparecer en el hígado trasplantado.

Prevención

No tome alcohol en exceso. Si  cree que su problema de consumo de alcohol en sí se le está saliendo de las manos, busque ayuda profesional.
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